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國務院醫(yī)改辦負責人就《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》答記者問

來源：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會  2015年05月17日

近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。就此，記者采訪了國務院醫(yī)改辦負責人。 
　　1．問：開展城市公立醫(yī)院改革試點的背景是什么？ 
　　答：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場。由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度、藥品供應保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，因此這項改革也是一項復雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。 
　　為探索改革的路徑，2010年國家在17個城市啟動了公立醫(yī)院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫(yī)院改革。從前期實踐來看，各地積極探索，銳意創(chuàng)新，改革取得明顯進展，體制機制改革有序推進，便民惠民措施穩(wěn)步推開，群眾的就醫(yī)條件得到明顯改善。特別是在一些重點領域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如破除以藥補醫(yī)、管理體制改革、服務價格調(diào)整、收入分配以及落實財政投入等方面，都探索了有益做法，積累了寶貴經(jīng)驗，奠定了拓展深化改革試點的基礎。同時，城市公立醫(yī)院當前還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機制還未完全破除，體制性機制性改革有待深化，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理就醫(yī)秩序還未形成，人民群眾就醫(yī)負擔依然較重等，這些問題需要通過持續(xù)努力，不斷深化改革，才能加以解決。為此，黨中央、國務院要求把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位和主體作用，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進改革試點，盡快形成可復制可推廣的經(jīng)驗和改革的路子。 
　　2．問：城市公立醫(yī)院綜合改革試點的基本目標和基本原則是什么？ 
　　答：城市公立醫(yī)院改革的基本目標可以概括為“建立一個新機制、構(gòu)建一個新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個新機制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機制，通過落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使人民群眾得實惠、醫(yī)務人員添動力、資金保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁。構(gòu)建一個新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門庭冷落的局面，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系，引導形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。 
　　深化城市公立醫(yī)院綜合改革要堅持“三個原則”。一是堅持改革聯(lián)動原則。推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)同步改革，強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動，與社會辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，營造良好的公立醫(yī)院改革環(huán)境，增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，避免出現(xiàn)改革“孤島”，形成改革的疊加效應。二是堅持分類指導原則。目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院，具有不同的功能定位、層級類型，所處區(qū)域的經(jīng)濟社會發(fā)展水平也不相同，情況比較復雜。因此要針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型、不同功能的公立醫(yī)院，精準把脈、精確制導，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面進行差別化的指導，因地制宜，制定具體的實施方案。三是堅持探索創(chuàng)新原則。當前，公立醫(yī)院改革到了爬坡過坎、攻堅克難、持續(xù)推進的關(guān)鍵時期。在中央確定的改革方向和原則下，鼓勵地方發(fā)揚首創(chuàng)精神、大膽探索、開拓創(chuàng)新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實際的體制機制。 
　　3．問：城市公立醫(yī)院綜合改革試點的重點任務是什么？ 
　　答：公立醫(yī)院改革千頭萬緒，要抓住牛鼻子，才能達到牽一發(fā)動全身的效果。這次城市公立醫(yī)院改革要重點抓好以下任務：一是破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，建立公立醫(yī)院運行新機制。試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），建立科學補償機制。二是改革公立醫(yī)院管理體制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。合理界定政府、部門、公立醫(yī)院、患者和社會各方面的責權(quán)關(guān)系，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。三是強化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用，支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。加強各類醫(yī)療保障制度的銜接，有效減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。四是建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。改革編制和人事制度，落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)。通過薪酬制度改革，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，并完善績效考核制度，激勵醫(yī)務人員提高服務數(shù)量和質(zhì)量，增強群眾滿意度。五是構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務體系，強化上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制。加強人才隊伍培養(yǎng)，提升服務能力。同時分類推進社會力量參與公立醫(yī)院改革，擴大服務資源，滿足多層次需求。六是推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。提高基層服務能力，推行全科醫(yī)生簽約服務，增強群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的信任度。完善與分級診療相適應的醫(yī)保支付政策，暢通轉(zhuǎn)診渠道，調(diào)控引導群眾合理就醫(yī)。七是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。構(gòu)建完善的區(qū)域人口健康信息平臺，逐步實現(xiàn)與居民健康相關(guān)信息的業(yè)務協(xié)同、信息共享，推動建立綜合監(jiān)管、科學決策、精細服務的新模式。全面實施 “健康醫(yī)療信息惠民行動計劃”，方便群眾看病就醫(yī)。 
　　4．問：破除公立醫(yī)院逐利機制，建立運行新機制，應該從哪些方面著手？
　　答：破除以藥補醫(yī)機制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。以藥補醫(yī)機制是計劃經(jīng)濟時期藥品加成政策在市場經(jīng)濟條件下發(fā)生變異而逐步演變成的一種逐利機制，這種機制使公立醫(yī)院運行偏離了公益性軌道。破除以藥補醫(yī)機制，首先必須取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，并同步實行綜合改革，建立新的運行機制，使公立醫(yī)院真正回歸到公益性的軌道上來。 
　　一是落實政府四個責任。要落實政府的領導責任，根據(jù)政府舉辦公立醫(yī)院的宗旨，明確公立醫(yī)院的職責和改革發(fā)展目標，建立科學的治理機制，確保實現(xiàn)政府辦醫(yī)目的。要落實政府的保障責任，落實財政對公立醫(yī)院基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、人員培訓、公共衛(wèi)生、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續(xù)的補償機制。要落實政府的管理責任，完善公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、財務預算、績效考核、質(zhì)量安全、人事薪酬等各項管理制度，促進公立醫(yī)院圍繞公益性目標提高運營效益。要落實政府的監(jiān)督責任，加強對醫(yī)院和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為和質(zhì)量安全的監(jiān)管，引導建立多方監(jiān)督機制，保證其依法、合規(guī)、安全、有效地為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。 
　　二是理順醫(yī)療服務價格。在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾總體負擔不增加的前提下，經(jīng)過科學測算，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，調(diào)整醫(yī)療服務價格。通過取消藥品加成，降低藥品、醫(yī)用耗材費用和大型醫(yī)用設備檢查治療價格，留出空間，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格，提高業(yè)務收入中技術(shù)勞務部分比重，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院的運行效益。要強調(diào)的是，調(diào)整醫(yī)療服務價格不僅僅補償取消藥品加成所造成的損失，而是補償新機制的運行成本。因此，價格調(diào)整要進行詳細測算、統(tǒng)籌考慮，并將醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付、分級診療等政策相互銜接，既要體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，還要兼顧患者和醫(yī)保的承受能力，切實防止增加患者特別是弱勢群體的看病就醫(yī)負擔。 
　　三是改革藥品采購機制。這是切斷以藥補醫(yī)機制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫(yī)院運行成本的重要因素。國際和國內(nèi)的實踐充分證明，實行“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”的集中招標采購辦法，有利于切斷以藥補醫(yī)利益鏈條，有利于降低藥品虛高價格，有利于遏制藥品流通領域的腐敗行為，有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展。特別是通過降低藥品和耗材虛高價格，能夠有效擴大醫(yī)療服務價格調(diào)整的空間，為破除以藥補醫(yī)機制、建立新的運行機制奠定基礎。因此，近期國務院出臺了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，針對不同類別的藥品，明確了分類采購的辦法。特別是對臨床用量大、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，要發(fā)揮省級集中批量采購優(yōu)勢，由省級藥品采購機構(gòu)采取雙信封制公開招標采購，以量換價；對部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制，醫(yī)院作為采購主體，按中標價格和談判結(jié)果采購藥品，擠出流通環(huán)節(jié)的水分。 
　　四是深化人事分配制度改革。人事分配制度改革的核心就是要將堅持公益性和調(diào)動醫(yī)務人員積極性統(tǒng)一起來，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。公立醫(yī)院改革就是既要打破“大鍋飯”，又要堅決切斷醫(yī)務人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的掛鉤機制，通過科學的薪酬制度和相配套的激勵機制，形成正確的導向，促進醫(yī)務人員更好地為群眾服務。 
　　五是加強醫(yī)院精細化管理。要推進醫(yī)保支付方式改革，運用信息化手段，改善醫(yī)院管理和服務流程，強化財務和質(zhì)量等各類管理，杜絕浪費，減少冗員，優(yōu)化組織和人員結(jié)構(gòu)，大幅降低醫(yī)院運行成本，提高運行效率和服務質(zhì)量，增強補償機制的可持續(xù)性。 
　　5．問：采取哪些措施確保城市公立醫(yī)院改革任務落地？ 
　　答：一分部署九分落實。城市公立醫(yī)院改革要真正取得實效，惠及廣大群眾需要各地和各部門切實加強組織領導，以敢啃硬骨頭的精神，攻堅克難，把這項工作抓實抓好。